Formulir Pencalonan Anggota DPR & DPRD

Pasal 9 PKPU 7 tahun 2013 tentang PENCALONAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT,

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA

(1) Pemenuhan syarat sebagaimana dimaksud Pasal 4 huruf k dibuktikan dengan surat keputusan pemberhentian yang disahkan oleh pejabat yang berwenang atas permohonan pengunduran diri kepala daerah, wakil kepala daerah, pegawai negeri sipil, anggota Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas, dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, serta badan lain.

(2) Dalam hal surat keputusan pemberhentian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum diterbitkan, pengunduran diri bakal calon yang bersangkutan dibuktikan dengan

surat keterangan yang ditandatangani oleh atasan langsung bakal calon yang menerangkan telah memberikan persetujuan pengunduran diri bakal calon yang bersangkutan dan menyatakan akan memproses lebih lanjut sampai diterbitkannya keputusan pemberhentian oleh pejabat yang berwenang.

(3) Keputusan pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus sudah disampaikan kepada KPU, KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota pada masa perbaikan DCS.

(4) Kepala daerah, wakil kepala daerah, pegawai negeri sipil, anggota Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas, dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, serta badan lain yang mengundurkan diri sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak lagi memiliki status beserta hak dan kewenangannya sejak yang bersangkutan ditetapkan sebagai calon dalam DCT Anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota.

Pasal 51 ayat (2) UU nomor 8 tahun 2012 tentang Pemilu DPR, DPD & DPRD:

Kelengkapan administratif bakal calon anggota DPR, DPRD provinsi, dan DPRD kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuktikan dengan:

1. kartu tanda penduduk Warga Negara Indonesia;
2. bukti kelulusan pendidikan terakhir berupa fotokopi ijazah, surat tanda tamat belajar (STTB), syahadah, sertifikat kelulusan, atau surat keterangan lain yang dilegalisasi oleh satuan pendidikan atau program pendidikan menengah;
3. surat pernyataan di atas meterai bagi calon anggota DPR, DPRD provinsi, dan DPRD kabupaten/kota yang tidak pernah dipidana dengan ancaman hukuman 5 (lima) tahun atau lebih atau surat keterangan dari lembaga pemasyarakatan bagi calon yang pernah dijatuhi pidana;
4. surat keterangan sehat jasmani dan rohani;
5. surat tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih;
6. surat pernyataan tentang kesediaan untuk bekerja penuh waktu yang ditandatangani di atas kertas bermeterai cukup;
7. surat pernyataan kesediaan untuk tidak berpraktik sebagai akuntan publik, advokat/pengacara, notaris, pejabat pembuat akta tanah (PPAT), dan/atau tidak melakukan pekerjaan penyedia barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negara serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas, wewenang, dan hak sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, dan DPRD kabupaten/kota yang ditandatangani di atas kertas bermeterai cukup;
8. surat pengunduran diri yang tidak dapat ditarik kembali sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, pegawai negeri sipil, anggota Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah serta pengurus pada badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara;
9. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu;
10. surat pernyataan tentang kesediaan untuk hanya dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik untuk 1 (satu) lembaga perwakilan yang ditandatangani di atas kertas bermeterai cukup;
11. surat pernyataan tentang kesediaan hanya dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan yang ditandatangani di atas kertas bermeterai cukup.

Pengajuan Bakal Calon

Pasal 17 PKPU 7 tahun 2013

(1) Pengajuan bakal calon Anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/ Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16, dilakukan oleh pimpinan partai politik sesuai tingkatannya.

(2) Pimpinan partai politik sesuai tingkatannya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :

a. Ketua Umum dan Sekretaris Jenderal partai politik untuk pimpinan partai politik tingkat pusat atau sebutan lainnya.

b. Ketua dan Sekretaris partai politik untuk pimpinan partai politik tingkat provinsi dan kabupaten/kota atau sebutan lainnya.

Pasal 18 PKPU 7 tahun 2013

1. Pengajuan bakal calon Anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/ Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17, dilakukan dengan menggunakan formulir Surat Pencalonan untuk Pemilihan Umum Anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD kabupaten/ Kota (Model B).
2. Pengajuan bakal calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilampiri dengan salinan Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia untuk kepengurusan partai politik tingkat pusat, Keputusan Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat untuk kepengurusan partai politik tingkat provinsi dan/atau kepengurusan partai politik tingkat kabupaten/kota serta Keputusan Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi untuk kepengurusan partai politik tingkat kabupaten/kota yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai tingkatannya.
3. Pengajuan bakal calon sebagaimana dimaksud ayat (1), disertai daftar bakal calon yang memuat nomor urut dan nama bakal calon untuk setiap daerah pemilihan, dengan menggunakan formulir Daftar Bakal Calon untuk Pemilu Anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota (Model BA).

Pasal 19 PKPU 7 tahun 2013

Surat pencalonan (Model B) dan daftar bakal calon (Model BA) sebagaimana dimaksud Pasal 18 ayat (1) dan ayat (3), disertai dengan dokumen persyaratan masing-masing bakal calon

Anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota, yang dibuktikan dengan :

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Warga Negara Indonesia yang masih berlaku dan paspor bagi bakal calon yang bertempat tinggal di luar negeri.

b. Surat pernyataan bahwa status bakal calon adalah WNI yang telah genap berumur 21 tahun atau lebih, bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, cakap berbicara, membaca dan menulis dalam Bahasa Indonesia dan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 (Model BB).

c. Fotokopi ijazah/STTB, surat keterangan berpenghargaan sama dengan ijazah/STTB, syahadah, sertifikat, atau surat keterangan lain yang dilegalisasi oleh sekolah/satuan

pendidikan atau Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten/Kota atau Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi atau Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota.

d. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 tahun atau lebih (Model BB-1).

e. Surat keterangan dari Kepala Lembaga Pemasyarakatan yang menerangkan bahwa bakal calon yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih (Model BB-2) dilampiri :

1. surat pernyataan bahwa yang bersangkutan mantan narapidana dan bukti surat kabar yang memuat pernyataan tersebut.

2. surat keterangan catatan kepolisian bukan pelaku kejahatan berulang-ulang.

f. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dari dokter puskesmas atau rumah sakit pemerintah.

g. Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih atau surat keterangan dari Ketua PPS.

h. Surat pernyataan bersedia untuk bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota (Model BB-3).

i. surat pernyataan pengunduran diri yang tidak dapat ditarik kembali bagi :

1. kepala daerah, wakil kepala daerah, PNS, Anggota TNI, Anggota POLRI, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada BUMN dan/atau BUMD serta pengurus pada badan lainnya yang anggarannya bersumber dari keuangan negara (Model BB-4).

2. Anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota yang dicalonkan oleh partai politik yang berbeda dengan melampirkan surat persetujuan pimpinan partai politik asal (Model BB-5).

3. Penyelenggara Pemilu, DKPP, dan Panitia Pemilihan (Model BB-6).

4. Kepala desa dan perangkat desa (Model BB-7).

j. Surat pernyataan bersedia untuk tidak berpraktik sebagai akuntan publik, advokat/ pengacara, notaris, pejabat pembuat akta tanah (PPAT) atau melakukan pekerjaan penyedia barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan Negara serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan (Model BB-8).

k. Surat pernyataan bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat Negara lainnya, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada BUMN dan/atau BUMD serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara (Model BB-9).

l. Fotokopi Kartu Tanda Anggota (KTA) Partai Politik yang masih berlaku.

m. Surat pernyataan hanya dicalonkan oleh 1 (satu) Partai Politik untuk 1 (satu) lembaga perwakilan di 1 (satu) daerah pemilihan (Model BB-10).

n. Daftar riwayat hidup yang memuat pernyataan bersedia/tidak sedia untuk dipublikasikan (Model BB-11).

o. Pas foto bakal calon terbaru berwarna, ukuran 4 x 6 sebanyak 5 lembar dan softfile.